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■王树平
日前，CCTV 2套报道了甲硫咪唑缺药的新闻，实际上缺药的何止甲硫咪唑？很多廉价药和入选的《国家基本药物目录》药品都没有供应了，或者是出现供应短缺。什么原因呢？我作为一名工作在医疗一线的药师，谈谈自己的看法，抛砖引玉。
药品的独特商品属性
在市场经济环境下，追求利润最大化是药品生产企业、药品经营企业和药品使用单位的自然属性，也是他们的权利，是天经地义的事。一个药品生产厂家或车间，认证投资需要几千万、几百万元，任由谁来生产一个销量少、价格低的药品，谁都会亏本。现在制药原料、燃料、人工成本、管理成本、销售成本都在增加，而药品价格十年来一直下降，这一升一降之间，廉价药有存在的可能吗？一个药品的存在与否，受药品生产、流通、使用单位的市场行为和技术原因制约，政府还无法干预。
药品的生存环境
1）目前，药品价格定价体系局面混乱，是体制、机制和市场结构中存在的矛盾和问题的综合反映。医药价格秩序混乱，表面上看是政府价格监管制度和手段不完善的结果，但其深层次的原因还在于医药卫生体制改革不到位，以及药品市场发育滞后的结果。因此，药品价格完全没有起到促进廉价药存在的“杠杆作用”。
2）现在大部分药品招标以价格取胜，致使一些生产能力小的小厂家药品中标，结果是由于价格太低，生产难以为继，只好停产；加之这些小厂生产能力不足，不能满足市场需要；大厂家由于没有中标，失去市场，也只好停产；廉价药短缺是必然的。譬如：丙咪嗪（抗抑郁药）、蓖麻油（清肠药）、鱼肝油酸钠注射液（治疗静脉曲张）、三黄片（清热解毒）、乙酰唑胺（治疗青光眼）、糜蛋白酶（用于创伤或手术后创口愈合等）、环磷酰胺（抗肿瘤药）、碳酸锂片（用于躁郁症）、氯霉素眼水、地戈辛片（心血管用药）、去痛片（解热止痛）、复方甘草片（止咳药）、甲硫咪唑（治疗甲亢）。如此种种，举不胜举。
另外，药品掉标（如湖北省规定落标药品）医院不得销售；临床需求少，如治疗疟疾的氯喹、伯氨喹、青蒿琥酯、乙胺嘧啶，治疗血吸虫病的吡喹酮，农药中毒解毒剂等。由于这些疾病的发病率低，发病人群较少，用量较少，导致生产厂家少；还有些进口药品因限制进口；也导致一些药品消失。
3）二级以上医院（目前药品销售80%仍然在医疗机构）的财政补偿机制不到位，加之转上来的患者病情较重，对廉价药销售缺乏原动力。
4）为了提高药品的安全性，国家有关部门出台的有些监管政策存在系统性缺陷和部门间的不协调，容易导致药品整个供应链出现断裂，造成临时性短缺。比如，2006年3月起单采血浆站转制，2007年4月起国家整顿血液制品企业、提高产品标准、实施批签发和原料血浆检疫期制度等，导致原料血浆供应减少，各类血液制品供应急剧减少，影响了正常的临床使用。国家限制养马厂的规模，导致马血清精制破伤风抗毒素产量减少。部分廉价药品生产过程防护设施及生产工人健康防护措施要求较高，生产成本上升较快……这些原因导致上述品种企业生产积极性低，难以保证廉价药品市场供应的稳定。
5）药品储备制度不完善是急救、抢救、罕见病救治用药短缺的主要原因。目前我国药品储备管理制度和运行机制存在很多问题，特别是急救、抢救及罕见病用药的储备制度尚属空白，无法为急救、抢救等药品的临床使用提供保障。例如2008年3月长春一产妇出现了产后大出血，急需救命药“人血纤维蛋白原”，由于当地没有这种药，展开全国生命大营救的报道。在歌颂生命的同时，也从另一个方面暴露我国急救、抢救、罕见病救治用药短缺的尴尬。还有去年有因“鱼精蛋白”缺货，“亚心”不得不停止手术等。市场容量小，产需信息严重不对称也是原因之一。
医疗技术在发展
1）药品本身的特性导致廉价药品的市场规模不断缩小。部分廉价经典药虽然有确切疗效，但通过技术进步生产的药品疗效更好，所以被替代。譬如，抗高血压的心痛定（硝苯地平）片便宜，但是不能24小时平稳降血压。其缓控释制剂价格贵，能达2小时平稳降血压；青霉素便宜，但耐药率达80%以上。
2）用药安全性问题，一些廉价药安全性差，随着人们生活水平和质量的提高，也不愿意选用。譬如：破伤风抗毒素与破伤风免疫球蛋白；还有治疗静脉曲张的曲克芦丁（胃肠反应大），现在的静脉曲张基本不用此药。
3）许多临床疾病治疗《指南》的质量方案和用药方案都随着医疗技术的发展改写了，一些廉价药、“有效药”被删除。
中国人均寿命从1949年的35岁延长到现在的72岁，都是医疗技术发展的成绩。从某种意义上讲，有些廉价药的消失是医疗技术发展的必然。
常用药品的缺药现象已经不是一天两天的事了，希望相关政府部门不能隔岸观火，需要尽快拿出解决问题的对策，救火于危急。
（作者单位：湖北省黄冈市中心医院药剂科）
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