鄂尔多斯市国泰化工有限公司“11.24”较大事故通报

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各盟市安全生产监督管理局：
   2014年11月24日16时40分左右，鄂尔多斯市国泰化工有限公司在建甲醇项目合成车间低温甲醇洗单元发生一起窒息死亡事故，造成4人死亡。这起事故是近一个时期以来我区危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故，我区危险化学品安全生产形势不容乐观。为深刻吸取事故惨痛教训，进一步加强危险化学品领域安全生产工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现将有关情况通报如下：
   一、事故简要经过
  2014年11月24日，鄂尔多斯市国泰化工有限公司在建甲醇项目（40万吨甲醇项目，位于杭锦旗独贵塔拉工业园区，正处于建设期，进行气密性实验）合成车间低温甲醇洗单元操作工刘兴刚、乔磊在废甲醇罐V3110（卧式甲醇罐、长度：3.7m、容积：11m3、此罐处于长10m、宽6m、高5m地下的废甲醇槽内，罐顶距地面两米；此罐与所有的塔的导淋相同）所在地坑边清理卫生，使用麻绳链接小铁皮桶吊水。约16时20分，车间技术员刘黎明、操作工高引宝、操作工张亚斌等三人换下刘兴刚、乔磊。刘兴刚、乔磊随即返回东侧甲醇泵房休息。约16时40分，刘兴刚、乔磊接到室外高引宝的呼救，乔磊、刘兴刚一前一后跑出。刘兴刚跑到地坑边时，乔磊已经下到坑底拽高引宝、刘兴刚随即下到V3110操作平台准备帮忙，发现乔磊已经倒下，意识到不对立即爬出地坑向车间副主任陈立新报告通知调度救援，同时跑至巡检室取空气呼吸器。随后，合成班长路意、设备技术员路明以及同公司安全环保部王春、吴帅、赵必聪三人将四人陆续用绳子拉出，送往乌拉特前旗医院救治。
  二、事故原因初步分析
  经初步现场勘察和有关技术人员初步分析，事故原因为：一是用做气密性试验的氮气窜入废甲醇罐并泄入废甲醇储槽（上口敞开式），人员进入后窒息死亡；二是人员救援不当，盲目施救，导致事故死亡人员增加，造成事态扩大，事故升级；三是气密性试验中盲板管理不到位。
  三、深刻吸取事故教训，切实加强危险化学品安全生产工作
  （一）进一步提高认识，加大安全监管力度。今年以来，我区危险化学品领域生产安全事故频发，安全生产形势十分严峻，各级安监部门要引以为戒，从遏制生产安全事故，扭转安全生产严峻形势的角度出发，进一步增强做好当前危险化学品安全生产工作的责任感和紧迫感，切实绷紧危险化学品安全生产这根弦，严格贯彻落实即将实施的新修订的《安全生产法》，以提升危险化学品领域本质安全水平专项行动、夯实安全生产标准化建设、推进危险化学品生产企业分级分类监管等工作为抓手，找准本地区危险化学品安全生产的薄弱环节，采取针对性措施，加大安全监管力度，严格执法检查，开展有关专项整治行动，强化源头管控，加强建设项目安全设施“三同时”把关，督促企业把安全生产主体责任真正落到实处，竭力减少一般事故，坚决遏制较大事故，逐步扭转当前的危险化学品安全生产形势。
  （二）严格落实企业安全生产主体责任。
  一是危险化学品企业要真正重视隐患排查治理，按照“把隐患当做事故来对待”的工作要求，严格贯彻执行《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，按照《导则》规定的隐患排查频次、方式、重点内容和隐患整改目标、措施、时限、责任、资金“五落实”的要求，积极排查治理安全隐患，确保隐患及时整改消除。
  二是加强对从业人员的安全教育和培训。企业主要负责人要严格贯彻落实“组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划”这一法定职责，结合企业实际，以减少从业人员的不安全行为入手，增强安全教育、培训的针对性和实效性，使从业人员知悉自身在安全生产方面的权利和义务，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟知有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。使从业人员了解作业场所存在的危害有害因素，掌握相应的安全防范对策措施，正确佩戴、使用劳动防护用品和有关应急器材，具备必要的应急处置能力，紧急情况下能够做到科学、安全施救。
  三是严格执行危险作业安全管理制度。严格按照《化学品生产单位八项作业安全规范》（AQ3021-3028）的规定，进行动火、进入受限空间、盲板抽堵、设备检维修等危险作业，要认真开展作业前的风险分析和评估，严格危险作业审批，落实各项防范措施，配备具有相应能力的人员现场监护。
  四是加大对“三违”行为的处罚力度。对违章指挥、违规作业、违法劳动纪律的行为要及时制止，从严从重查处。
  五是加强泄漏管理。按照《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94号），健全完善泄漏管理制度、优化装置设计、规范工艺操作行为、全面加强泄漏应急处置能力，防止和减少由泄漏引起的事故。
  六是严格执行《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》。
  （三）严肃事故查处。严格按照《关于进一步加大危险化学品事故处理力度的通知》（内安监管三字〔2014〕60号），发生死亡事故和影响较大非死亡事故的一律暂扣许可证，停产整改。依法依规查处事故，严肃追究相关人员的责任。
  （四）确保岁末年初安全生产。岁末年初是危险化学品生产安全事故易发多发期，要结合这个时期的安全生产特点，采取有力有效措施，进一步强化安全监管。危险化学品企业要根据我区冬季气候寒冷，大风、霜、冰雪等恶劣天气多发的实际，加强预防，切实做好生产设备设施的防冻防凝及保温措施，强化日常安全管理，严格执行领导带班和巡检制度，认真开展隐患排查治理，确保岁末年初安全生产。
         内蒙古自治区安监局
          2014年11月27日